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DDA - Distúrbio do Déficit de Atenção - por Alexandre de Faria Vieira - psicopedagogo

INTRODUÇÃO	CLASSIFICAÇÃO
CONCEITUAÇÃO	ETIOLOGIA
DEFINIÇÕES DE DISFEMIA	DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA	DIF.ENTRE FLUÊNCIA E DISFLUÊNCIA
SINONÍMIA	PROFILAXIA
DADOS CARACTERÍSTICOS	COMO AGIR
SINTOMATOLOGIA	CONCLUSÃO
EVOLUÇÃO	REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Partimos da conceituação citando alguns autores renomados, descrevendo seus pontos de vista sobre esta patologia, variando com a perspectiva do autor individual.

Um pequeno histórico nos comprova a existência da gagueira desde o surgimento da fala, antes de cristo, superstições em torno dessa patologia e a evolução das grandes descobertas científicas no decorrer dos anos e inclusive a nomenclatura relacionada a época, ao país e em algumas vezes ao sintoma como no caso da palavra GAGUEIRA.

Citaremos dados característicos gerais do disfêmico em relação a freqüência, cultura, idade, sexo, constituição e principalmente características de tal comportamento bem como da sintomatologia e evolução da doença.

Veremos ainda a classificação da disfemia e finalmente algumas teorias de acordo com alguns estudiosos na área.

Ressaltaremos a importância de diferenciarmos a fluência da disfluência, através de um quadro sinóptico e de exemplificações.

Terminaremos nossa exposição evidenciando sintomas relevantes da disfluência anormal e reações e atitudes costumeiras da maioria dos pais, reforçando o alerta a certos hábitos e atitudes preventivas da doença em questão.

As descrições e definições exatas da disfemia variam com a perspectiva do autor.

"Gagueira é a repetição e o prolongamento involuntário de sons e sílabas da fala que o indivíduo se esforça para eliminar."

"Disfemia é o defeito da elocução caracterizado pela repetição de sílabas ou palavras, ou por paradas espasmódicas que interrompem a fluidez verbal acompanhadas de angústias."

"A gagueira é uma síndrome de várias perturbações da fala, caracterizada por arritmias e tiques causados por uma psiconeurose."

"Transtorno da expressão verbal que afeta principalmente o ritmo da palavra, transtorno funcional sem anomalias dos órgãos fonoarticulatórios; sempre relacionado com a presença de um interlocutor, a gagueira é essencialmente, um transtorno da comunicação verbal."

"A gagueira é o resultado da reação de luta interior do indivíduo que fala. Reflete o momento de dúvida desse indivíduo, sobre sua habilidade em dizer a palavra ou qualquer outro elemento da fala. Tem suas origens nas primeiras experiências com a fala ou em situações de estresse ligadas ao ato de falar."

"Transtorno da linguagem, do pensamento, da motricidade, emotividade e da afetividade."

"É uma perturbação mais ou menos grave da palavra, caracterizada pela dúvida, repetição, suspensão

As descrições e definições exatas da gagueira variam com a perspectiva do autor; portanto, é difícil desenvolvermos uma definição tão abrangente que represente todas as concepções. Notamos alguma concordância quanto a definição, incluindo uma menção à repetição e ao prolongamento de sons e sílabas da fala. Consideramos algumas definições de gagueira encontradas na literatura.

Segundo Daniel R. Boone (1994 p.324) "Gagueira é a repetição e o prolongamento involuntários de sons e sílabas da fala que o indivíduo se esforça para eliminar."

Segundo Johnson (1955 p.23) "A gagueira é uma reação de evitação hipertônica, apreensiva antecipatória." Para este autor a gagueira é o que os falantes fazem quando esperam que ela ocorra, temem-na, tensionam-se na sua antecipação e tentam evitá-la.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (1977). "Distúrbios no ritmo da fala, nos quais o indivíduo sabe precisamente o que deseja dizer, porém, ao mesmo tempo é incapaz de di-lo, devido a um prolongamento involuntário repetitivo ou a cassação de um som."

Alguns documentos fazem supor que a disfemia é uma doença que acometeu os humanos desde que começaram a falar. Assim, segundo traduções do Êxodo 6, 12, encontramos dados em que se diz que Moisés (século XII a. C.) era gago; "lento de fala", "incursivo de lábios". O mesmo sucede com Aristóteles (300 a. C.), e outros como Galeno (150 a. C.), Hipócrates (460 -377 a. C.). Naquela época pensava-se que a disfemia era causada por uma língua demasiadamente grossa.

No século XIX começaram os estudos mais sérios sobre a disfemia. Atualmente ela é atribuída a defeitos da respiração, à psiconeurose, à desarmonia entre o sistema nervoso central e a motricidade, a espasmos glóticos, etc. Várias idéias foram seguidas por diversos pesquisadores baseados nas quais se extirparam grandes cunhas de língua, se operaram as amígdalas, extirparam a úvula, o véu palatino, ligaram-se os dois nervos hipoglossos, as duas artérias linguais, etc. Houve naquele tempo uma hecatombe cirúrgica da disfemia que, às vezes, curava a gagueira à custa de matar o disfêmico.

Em 1877 Adolfo Kusmaul é o primeiro a dar definição científica para a gagueira: Neurose de Coordenação Espástica.

Entre 1891 - 1910 Albert Gutzman escreveu o tratado "A gagueira e sua supressão fundamental".

Em 1844 Chervin criou um método funcional pelo qual o ritmo respiratório foi valorizado.

Em 1931 Blumet insinua a importância da audição, assinalando que não se encontram disfêmicos entre os hipoacústicos nem entre os surdos-mudos. Em torno deste ano aparece o tratamento da prática negativa, a teoria de insuficiência linguoespeculativa e a etiologia do canhotismo contrariado e a diagnosogenia, a qual dá a disfemia um aspecto social.

Em 1937 Pichon e Borel Maisonny, após diversos estudos e observações, viram a gagueira como uma alteração da função lingüística.

Em Casteliano: tartamudez, atranco, tartejo, farluleo, balbuceo; em Italiano: balbuzie; em Português: gagueira; em Inglês: stuttering, stammering.

Alguns autores utilizam a palavra disfemia para designar a doença e gagueira para denominar o ato de falar com paradas e repetições, ou seja, o sintoma que acompanha a disfemia.

A disfemia se encontra em todos os povos e em todas as partes do mundo. É mais freqüente entre as nações mais civilizadas. Bloodstein (1959) observou maior freqüência da diefemia nos setores mais ricos e nos operários semi-especilaizados, classe que tem oportunidade e aspirações de elevar-se socialmente. É difícil obter dados exatos sobre a freqüência da disfemia, sendo inclusive, rara nas tribos primitivas e comum no Japão, onde as exigências sobre o "status" dos indivíduos é muito grande.

Para alguns autores as disfemias começam antes dos sete anos de idade. Segundo Seeman (1950) a disfemia se desenvolve entre os três e cinco anos; posteriormente, no início da idade escolar e, por fim, durante a puberdade.

Os pesquisadores são unânimes em reconhecer que há mais homens disfêmicos do que mulheres. Para Gutzmann (1898), a menor proporção no sexo feminino é atribuída a inspiração dorsal. Essa predisposição acentuada para o sexo masculino não tem explicação. Alguns autores acreditam que o desenvolvimento da linguagem é melhor nas meninas, pois elas começam a falar mais cedo. Para Claire Dinville o que deve ser notado é a correlação que existe entre a gagueira e todos os distúrbios da elaboração da linguagem (atraso da fala, dislexia, disortografia). Uma explicação para esta predominância seria o atraso no desenvolvimento da linguagem dos meninos.

Observa-se que a maioria dos gagos pertence ao tipo atlético ou astênico (fraqueza orgânica, debilidade).

Grande incidência nos dois ou em um só, devido a competitividade entre um e outro.

Segundo Claire Dinville as opiniões convergem quando se trata de reconhecer que este distúrbio apresenta duas formas diferentes: a clônica e a tônica.

A forma clônica tem como característica a repetição de uma sílaba e de um grupo de sílabas.

A forma tônica apresenta espasmos na fala com bloqueios tanto no começo quanto dentro das frases. A gagueira tônica pode assumir também a forma inspiratória. Nos casos graves ela se manifesta por uma tensão de todo o corpo, especialmente por uma fixidez no olhar, indicando grande perturbação interior.

A gagueira pode ser clônica de início e vir a tornar-se tônica. As duas formas podem estar associadas. Evoluem de acordo com o comportamento do indivíduo, o meio que o cerca, as circunstâncias e os traumas de relacionamento. A forma tônica perturba muito mais os gagos uma vez que as dificuldades de linguagem estão associadas as sincinesias que não passam desapercebidas por quem fala nem por quem ouve. O ritmo e melodia da fala são afetados por interrupções intempestivas, bloqueios, repetições, lentidões imprevistas, perturbando a linguagem a ponto de tornar muito difícil o relacionamento com outras pessoas já que a gagueira se manifesta diante de um interlocutor. Provoca assim alteração no desenvolvimento da personalidade e distúrbios de comportamento, tornando-a causa de dificuldades psicológicas graves.

Segundo Daniel R. Boone (1994 p.324) as três principais características do ato de gaguejar são: repetição e prolongamento de sons e sílabas, interrupções involuntárias de fluência, comportamento de esforço para eliminar as interrupções de fluência.

Para Borel-Maisonny a gagueira evolui diferentemente de acordo com os indivíduos. Certas crianças que gaguejam não se incomodam com isto.

Segundo Van Riper as crianças apresentam como sintomatologia repetições de sílabas e de palavras e prolongamentos enquanto os adolescentes costumam apresentar tremores nos lábios, medo das palavras, modificações na velocidade. Já nos adultos aparecem mais constantes os bloqueios, a perda do contato visual e o evitar de palavras, causando assim sentimentos de frustração, medo e vergonha.

Tipo tônico - parada na articulação (bloqueio diante de determinados fonemas sílabas ou parágrafos).

Apesar de inúmeras investigações ainda não foi descoberta a etiologia da gagueira. Inúmeras teorias foram propostas e parece incontestável que múltiplos fatores intervêm e se associam das mais diversas maneiras. Entretanto nenhum parece suficiente para sozinho justificar a gagueira, uma vez que é polifatorial.

Atualmente busca-se uma abordagem integrada que relacione fatores somáticos de caráter hereditário com fatores psicológicos responsáveis pela persistência e agravamento do problema.

Diferentes estatísticas calculam em 30 ou 40% o número de gagos oriundos de famílias de gagos. Porém, segundo Perelló (1995), essa influência ainda não está provada devido a carência das árvores genealógicas dos gagos. Estudos de gêmeos parecem confirmar esses pressupostos.

Já para Boone (1932), a disfemia não é herdada; só é hereditária a instabilidade nervosa individual. Também Morley acredita que se pode herdar uma tendência à gagueira, mas esta só se manifesta se houver fatores predisponentes.

Na visão de diversos autores em todo o caso, a percentagem de canhotos entre os disfêmicos é muito mais elevada do que nos outros transtornos da fala. Alguns autores defendem essa incidência da gagueira no canhoto somente quando esses são contrariados.

Estudos minuciosos de Pinsky McAdam (1980) observam em todos os disfêmicos uma lateralização cerebral que indica uma localização da função lingüística do hemisfério esquerdo.

Estudos antigos, realizados nos anos 20 e 30 partiram da crença de que a gagueira apresentava uma causa física.

Van Riper (1971) observou uma diferença constitucional entre os gagos e os não gagos.

Considerando alguns aspectos da gagueira que podem contribuir para sua causa ou manutenção, observamos que estes se referem ,mais freqüentemente, a causas neurológicas, associando a manifestação da gagueira à epilepsia, afasia, disfunção cerebral mínima, lesões cerebrais, dominância cerebral, incoordenação motora, retardo de mielinização das áreas corticais relacionadas com a fala ou problemas sensórioperceptivos como a teoria do feedback auditivo retardado ou DAF (Delayed Auditory Feedback).

O feedback auditivo é um sistema monitor auditivo para a fala seqüencial. Lee e Back descobriram que atrasando o feedback auditivo altera-se a fluência normal da fala, assim os gagos passam a ter sua disfluência reduzida. A explicação é que na medida em que o gago volta para própria fala que lhe é devolvida alguns décimos de segundo depois, sua ansiedade é reduzida e, para se adaptar ao feedback retardado ele tem que lentificar a sua fala e aumentar a intensidade dela, obtendo assim maior fluência.

Se referem, ainda, a causas congênitas, hereditárias, traumáticas, infecciosas, endócrinas, alérgicas, organo-anatômicas, cardiovasculares e metabólicas.

O relativo milagre de reunir linguagem expressiva para formar a fala requer uma associação de mixagem cognitivo-lingüística, o ritmo de padrões respiratórios que produz um fluxo prosódico de formações e uma combinação fluente de sons de fala e de diversas mudanças de ênfase (volume, altura e duração), isso explica que alterações nesse sistema nervoso leve a uma possível fonte etiológica do colapso na fluência da fala.

Uma teoria antiga da dominação cerebral da gagueira é explicada, pois o hemisfério cerebral esquerdo sendo o dominante na fala e na linguagem embora possa levar ao seqüenciamento de sons e palavras, a execução real desses sons requer uma inervação bilateral bem coordenada, pois esses pares de músculos da fala devem receber seus impulsos exatamente ao mesmo tempo. Assim essa teoria afirma que a chegada de impulsos nos músculos periféricos é mal cronometrada.

Vários outros autores em seus estudos também confirmam essa teoria, porém Andrews (1983), resumindo anos de pesquisas sobre lateralidade e gagueira, concluíram que não havia evidências claras de centros de fala mal lateralizados.

Este rol de possíveis causas é visto, geralmente, não como direta e imediatamente ligado à gagueira, mas como predisponentes, ou atuando sobre um terreno predisposto, desencadeando, determinando, ou agravando o sintoma.

Schwartz (1976) acredita que a gagueira pode ser causada por um distúrbio do mecanismo vocal. Afirma que o reflexo de dilatação de via aérea ocorre na expiração, enquanto o gago está falando. Normalmente esse reflexo acontece por uma rápida abertura da glote durante a inspiração devido a uma crescente pressão sub-glótica de ar. Segundo o autor, quando o gago fala as pregas vocais podem abrir-se reflexivamente criando o bloqueio de gagueira.

Outros autores começaram a observar que a participação laringiana dos gagos no ato de falar estava, em geral, fora de sincronia.

Kent (1983) formulou uma hipótese de que a fluência verbal requer um fluxo seqüencial de atividades bem regulado. Muitos gagos parecem possuir um sistema de monitoração rítmica defeituoso. O seqüenciamento de disparo rápido de sons e sílabas que é necessário para a produção da fala normal parece ser difícil para muitos gagos.

Acredita-se que os problemas psicológicos dos gagos são relativos à sua gagueira e não à sua causa (Bloodstein, 1981).

Lee Travis (1971) desenvolveu a teoria da necessidade reprimida da gagueira. Em sua concepção a gagueira é apenas um sintoma superficial de necessidades reprimidas. Assim outros autores também vêem a gagueira sobre este prisma fazendo aconselhamento ou terapia psicológica.

Se os gagos buscam por algum motivo tratamento com fonoaudiólogos, por estarem se sentindo miseráveis com relação à sua gagueira, eles podem requerer através desses profissionais aconselhamento para desenvolver algum grau de perspectiva com relação ao seu problema. Este aconselhamento ou terapia pode reduzir o medo e permitir que os gagos trabalhem diretamente no controle de sua fala, através de terapia sintomática.

A gagueira é um evento que ocorre somente quando alguém fala ou tenta falar. Um distúrbio de competência lingüística não causa gagueira; a presença da mesma, contudo, compromete seriamente a execução de eventos lingüísticos.

Nippold (1990), verificou atraso no início das primeiras palavras nos gagos comparando com falantes normais. Verificou-se também déficits semânticos como dificuldades para encontrar palavras (Honzie e Lindsay, 1984). Embora possa haver alguns gagos que apresentem mau desempenho em tarefas de linguagem diferentes da fala, não há qualquer evidência clara de que a gagueira seja apenas um sintoma de um déficit geral de linguagem.

Para Pichom e Borel Maisonny a fundamentação da gagueira está em uma habilidade para a escolha dos símbolos lingüísticos, surgindo de um atraso de linguagem, problemas de manuseio da linguagem e dificuldades de expressão, que seria uma insuficiência linguo-especulativa. Esses dois autores acreditam que a gagueira é causada pela incoordenação entre pensamento e os meios para traduzi-lo. Os gagos não sabem nem escolher, nem formular linguísticamente os elementos que traduzem o seu pensamento. Afirmam que todos os outros fatores psicopáticos da gagueira são secundários. Todavia podem tomar tal vulto que chegam a dominar o quadro.

Alguns autores defendem sua teoria vendo a causa da gagueira não no indivíduo, mas no processo de suas relações com os outros. Agente vivo (fora do indivíduo).

Johnson (1959) despendeu sua vida profissional estudando o início da gagueira, concluindo que disfluências normais experimentadas por muitas crianças em geral foram rotuladas por seus pais e por outros ouvintes como gagueira. Esta teoria dignosogênica da gagueira fundamenta-se, basicamente em que ela inicia quando disfluências normais são rotuladas como gagueira.

Assim a abordagem da teoria da aprendizagem verifica que falantes normais com disfluências normais experimentam reações negativas às suas disfluências e aprendem a gaguejar, reconhecendo que a maioria das crianças de três e quatro anos inibe disfluências verbais quando tenta formular linguagem. Quando essas crianças adquirem um léxico, elas tentam utilizar novas palavras na ordem seqüencial adequada e com gramática correta. Para que sejam bem sucedidas em suas comunicações as respostas dos ouvintes devem ser adequadamente respondidas. Fadiga, nervosismo e a busca pela idéia e pelas palavras certas as quais a mesma corresponde podem contribuir para disfluências. Assim, as crianças podem repetir uma palavra ou uma frase, quando tentam ser fluentes, apenas para serem advertidas a reduzir sua velocidade ou respirar fundo e começar novamente. De algum modo, os ouvintes comunicam intolerância com relação a disfluência. A reação dessas crianças é fazer algo para atingir melhor fluência, começando a se esforçarem a cada disfluência, o que resulta em repetições de sons e sílabas. Tais repetições recebem avaliações negativas adicionais dos ouvintes. Temos assim o inicio da gagueira.

Segundo Johnson (1959), a disfluência e a reação negativa do ouvinte são a gênese da gagueira. O problema é, então, consequência de interações entre crianças e ouvintes críticos. Esta idéia causal é conhecida como a Teoria da Integração da Gagueira.

De uma perspectiva da aprendizagem, não apenas aprendemos a gaguejar, mas também a quantidade e o tipo de gagueira que apresentamos podem ser governados por princípios de aprendizagem.

Johnson define a gagueira como "Distúrbio avaliativo. É o que mais resulta quando os pais rotulam inadequadamente a disfluência normal".

Schrager defende a multicausalidade orgânica, assumindo que a gagueira só ocorre onde há um terreno predisposto. Observa que "é muito significativo o fato de que o processo da gagueira se instale enquanto o sistema nervoso central cumpre suas diversas etapas de desenvolvimento (…) época de grande significação na evolução e desenvolvimento glotal da criança". Acrescenta ainda que quando os pais exageram a importância das primeiras vacilações e repetições, rotulando-as de gagueira, instala-se um sério componente psicológico, que em muitos casos, fixa o sintoma.

Percebe-se assim que o autor considera indispensável a existência de um terreno orgânico predisposto para a instalação da gagueira, porém, este se mostra insuficiente para, por si só, explicar essa manifestação, lançando mão tanto da teoria social como da psicológica e fazendo uma relação orgânico-psico-social.

Segundo Silvia Friedman (1986), a disfluência nem sempre leva a gagueira. A disfluência é natural em certas fases do desenvolvimento, porém, quando reforçada negativamente, pode vir a tornar-se gagueira.

Todas as crianças repetem e hesitam na fala durante certo período de tempo, o que é absolutamente normal, e existem muitas razões que justificam a fala repetida.

É muito importante que os pais reconheçam a diferença entre a não fluência (normal) e a disfluência (anormal). Certos comportamentos verbais indicam estar havendo uma mudança na fala da criança. Eles podem acontecer de repente ou se desenvolver gradualmente.

Os parâmetros de disfluência e fluência citados no quadro anterior nos levam a pensar a respeito da prevenção da gagueira aos primeiros sinais do problema.

Regina Jakubovicz é uma das poucas autoras que tratam da profilaxia da patologia. Para a autora, a criança entre 3 e 4 anos, que ainda está aprendendo a falar, hesita e repete palavras por muitas razões. A verificação destas pode evitar que façamos diagnósticos prematuros e incorretos.

A disfemia tem sido um enigma para pesquisadores de diversas áreas e mesmo com a quantidade de estudos e estatísticas levantadas não se alcançou a conclusão definitiva, real e concreta sobre sua etiologia e o melhor tratamento indicado.

Atualmente sabe-se mais sobre os fatores genéticos, a influência dos estímulos auditivos, a motricidade articulatória, a linguística aplicada, a influência do meio familiar e social, o funcionamento cerebral, a utilização de psicofarmos, porém essas descobertas não acrescentaram muito a mudança efetiva desse quadro.

Devemos conhecer de forma ampla essa patologia, suas diversas teorias, características do comportamento, sintomas e evolução, pois o saber teórico nos leva a um melhor diagnóstico e naturalmente ao êxito em nossa terapia. Através da compreensão do que vem a ser a gagueira e do respeito ao grande tormento dos portadores desta desordem da fala, poderemos chegar ao envolvimento de seu aprendizado e a detectar seus possíveis entraves, levando os aspectos orgânico-psico-sociais em consideração e visando sua perfeita integração ao convívio social.

PERELLÓ, J. Transtornos da fala. 5ª edição. Rio de Janeiro: Médica e Científica Ltda., 1995.

BOONE, Daniel R. Comunicação humana e seus distúrbios. 2ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.

FRIEDMAN, S. Gagueira: origem e tratamento. 3ª edição. São Paulo: Editora Summus, 1986.

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By Alexandre Vieira	Última revisão: Novembro 21, 1999.
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	FLUÊNCIA	DISFLUÊNCIA
HESITAÇÕES	Acontece de forma esporádica no momento de ordenar as idéias	Acontece de forma sistemática. Podem ser: voluntárias, mediativas e de circunstância.
REPETIÇÕES	Acontecem no momento de dar ênfase a determinada palavra ou frase.	O número de repetições deve ser observado (3 à 4). Observa-se também a repetição de sons e sílabas.
INTERJEIÇÕES	Usada para fazer uma pausa no discurso, ou quando desejam enfatizar algo. Normal entre os 3 e 3 ½ anos.	Também podem ser voluntárias ou involuntárias.
SONS PROLONGADOS	Geralmente percebe-se seu uso no momento de pensar. O fluxo de fala é normal na produção de uma única palavra.	O prolongamento é maior, duração é inapropriada. Percebe-se alterações de velocidade e ritmo. Leva mais tempo para pronunciar palavras individuais e combinação de sons.

COMO AGIR DIANTE DE SITUAÇÕES DE DISFLUÊNCIA

SITUAÇÕES QUE ENTRAVAM NORMALMENTE O RITMO	COMO E PORQUE ACONTECE E COMO AGIR
INTERLOCUTOR DESATENTO	Para que o processo de comunicação se estabeleça deve haver um mensageiro e um receptor, feedback constante tanto auditivo como visual. Com esses sinais cessados ou inapropriados, a fluência tende a ser quebrada aparecendo hesitação na fala do receptor.
INTERRUPÇÕES E COMPETIÇÃO	Sendo normais não são maléficas. Somente as excessivas e inapropriadas devem ser evitadas.
TEMPO LIMITADO PARA FALAR	Deve-se reduzir as ocasiões em que a criança tenha que falar depressa.
FALAR EM PÚBLICO	A criança que está passando por dificuldades com a fala ficará duplamente nervosa. Falará espontaneamente quando se sentir à vontade.
TER DE SE EXPLICAR	Perguntas desnecessárias agravam a emoção e assim a criança, ao retrucar, terá tendência a responder hesitando e repetindo.
FALAR QUANDO MUITO EMOCIONADO	O medo, a raiva, a tristeza, a humilhação e a frustração são emoções que geralmente se fazem acompanhar de hesitações e alterações na fala. Evitar que as crianças falem numa dessas situações.
SUPEREXCITAÇÃO	Não estimular a criança demasiadamente; criar ambiente calmo.

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